Informations sur le parent souscripteur
 
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Prénom*
 
  Merci de renseigner votre adresse complète, en précisant lorsque c'est nécessaire le bâtiment, l'étage et le nom de la résidence.
Adresse du souscripteur
    
Code Postal*
 
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téléphone
 
   
Gamme de Garanties
  
 
Enfants assurés
 
 
Eléments obligatoires: NOM, PRENOM Elément obligatoire : DATE DE NAISSANCE (jj/mm/aaaa)
Enfant 1
 
Enfant 2
 
Enfant 3
 
Enfant 4
 
 
Date d'effet
 
    Attention : la date d'effet ne peut pas être rétroactive ni dépasser un délai de 90 jours à compter d'aujourd'hui. Cette garantie est à durée ferme, sans tacite reconduction. Elle est valable 1 an à compter de la souscription. Le contrat ne pourra être renouvelé que par une nouvelle souscription à l'initiative de l'assuré.
Date d'effet souhaitée
  / / (ex: 01/08/2007)
     
tableau de garanties
 
 
 
Choix de l'option Responsabilite civile Individuelle Accident Assistance prime annuelle TTC  
Option A (scolaire + trajets) OUI OUI OUI 7 €
dont frais : 0 €
Option B (scolaire + trajets + extra-scolaire) OUI OUI OUI 10 €
dont frais : 0 €
Option C (scolaire + trajets + extra-scolaire) OUI OUI OUI 15 €
dont frais : 0 €
 
Garanties optionnelles
 
Pour valider ce contrat vous devez prendre connaissance des conditions générales et des conditions particulières et les accepter
Je confirme avoir lu les conditions générales et particulières et pris connaissance du résumé des garanties ci dessus.